社保医疗保险报销范围

导读

  住院报销比例适度调整 基层医院报销比例高

  2015年度居民医保个人缴费实行两档,在居民住院报销政策的制定上,也体现了高档缴费高档保障的原则,市内二、三级医院住院报销比例设为两档。2016年居民医保个人缴费标准统一为一档,因此在住院报销比例的设定上,也作了适度调整。

  经过调整,2016年我市参保居民在市内住院发生的政策范围内费用,一级医院(如乡镇卫生院、社区卫生服务中心),200元起付线以上全报销;二级医院500元起付,报销比例75%;三级医院1000元起付,报销比例50%。参保居民住院分娩实行定额报销,剖宫产报销2000元,自然分娩报销500元,有合并症或并发症者,按正常住院比例支付。居民基本医保住院最高支付限额15万元。对于转往市外就医住院的,需要参保居民首先自负一定的比例,转往市外联网医疗机构住院的,按省统一规定执行;转往市外非联网医疗机构住院的,发生的政策范围内医疗费用,按规定办理转诊手续的个人先自付10%,未按规定办理转诊手续的个人先自付20%,再按市内三级医院住院起付标准和报销比例执行。

  >>普通门诊报销实行统筹制度 二三级医院门诊不报销

  我市实行居民医保门诊统筹制度,门诊统筹基金单独列支,单独核算,独立管理。门诊统筹基金支出范围为政策范围内门诊药费、一般诊疗费和门诊检查、治疗费用。居民普通门诊无起付线,年度最高支付限额100元,政策范围内按50%报销,年度内未发生医疗费用的,下年度报销比例提高20%。

  需要注意的是,我市居民普通门诊的定点范围为乡镇卫生院、社区卫生服务中心、站,村卫生室等基层医疗卫生服务机构,按照就近便利原则,每位参保人员每个年度内可自主选择不超过3家定点门诊作为本人定点,定点范围之外的不予报销。当然在二、三级医院的门诊就医,也是不报销的。

  >>特殊疾病费用计入大病 尿毒症实行定额结算

  我市居民医保特殊疾病目前共有恶性肿瘤放化疗、白血病、慢性肾功能不全等18种病种,年度内起付线200元,最高支付限额5000元,政策范围内按50%报销。特殊疾病资格,需要参保居民先提出申请,经过鉴定,发放特殊疾病资格证后,才能享受。特殊疾病居民在定点门诊发生的特病医疗费用与住院费用一起合并计入居民大病额度,可享受居民大病保险待遇。

  对于需要定期门诊血液透析的尿毒症患者,今年下半年,我市开始执行单病种定额结算的方法,即按照血液透析次数为不同级别的定点医疗机构确定最高定额,一二三级定点医疗机构分别为每次460元、500元和530元。居民医保每次报销360元,每位患者的透析次数原则上不超过每月14次,同时尿毒症透析不受5000元最高支付限额的限制,与住院费用合并使用年度最高支付限额(15万元)。也就是说符合条件的尿毒症特病居民,如果在定点的三级医院门诊透析每次只需自付170元,在县级医院自付140元,在乡镇卫生院透析每次只需自付100元。这对于需要长期门诊透析的尿毒症患者来说,是一个非常利好的政策。

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